Achternaam                      

Voornaam                        

Straat huisnummer             

Postcode Woonplaats       

Geboortedatum                 

Geboorteland                    

Telefoon thuis                        GSM  

Ziektekostenverzekeraar    

Hulpvraag

Onder behandeling van arts, therapeut, specialist Ja Nee

    zoja, bij een    

    sedert             

Medicijngebruik  

Naam verwijzer  

zelden/vaak moe ernstig verstoord licht verstoord normaal

tijd moe  

conclusie

Energetisch niveau       yin Yang

Lichamelijk gespannen Ja  Nee

Geestelijk gespannen   Ja  Nee

Ademhaling                 

Conclusie